Woran die Menschen sterben, weiß niemand genau. Der Totenschein ist regelmäßig falsch. Durchgerutschte Misshandlungen und sogar Morde sind nicht ungewöhnlich. Dennoch ist die Todesursachenstatistik einer der wichtigsten Maßstäbe der Gesundheitspolitik. Milliardenbeträge werden an den luftigen Zahlen ausgerichtet.

Susanne Donner (riffreporter.de)

Dr. Schlendrian und der Tod

Da liegt er nun, kre­piert und auch ein biss­chen mal­trä­tiert. Was trag ich bloß ein, in den To­ten­schein? Herz­ver­sa­gen, das passt immer.

Unter Ärz­ten ist es kein Ge­heim­nis: Die Lei­chen­schau ist un­be­liebt und so­wie­so nur etwas für die ganz Ro­bus­ten. Übel wird selbst denn Ex­per­ten hin und wie­der vom Ge­ruch und Aus­se­hen des Toten. Bis Ende 2019 war die Lei­chen­schau zudem völ­lig un­ter­be­zahlt. Das Bun­des­land Ber­lin ver­gü­te­te sie im schlimms­ten Fall mit knapp mehr als 14 Euro. „Das hebt nicht ge­ra­de die Mo­ti­va­ti­on für einen Arzt, nachts um drei Uhr auf­zu­ste­hen, sich ins Auto zu set­zen, einen Leich­nam zu ent­klei­den, gründ­lich zu un­ter­su­chen und dann sorg­fäl­tig For­mu­la­re aus­zu­fül­len“, sagt Pa­trick Lar­scheid, Lei­ter des Zen­tral­ar­chivs der Lei­chen­schau­schei­ne in Ber­lin.

Und woher soll der Arzt über­haupt wis­sen, woran die­ser Mensch ge­stor­ben ist? Al­len­falls der Haus­arzt kennt die ver­schie­de­nen Krank­hei­ten, die ihn zu Leb­zei­ten plag­ten. Aber statt den Kol­le­gen aus­fin­dig zu ma­chen, trägt der Me­di­zi­ner nicht sel­ten ein­fach Herz­ver­sa­gen oder Lun­gen­em­bo­lie ein. Das sind be­lieb­te An­ga­ben, wenn Ärzte keine an­de­ren An­halts­punk­te haben, weiß Rü­di­ger Les­sig, Di­rek­tor des In­sti­tuts für Rechts­me­di­zin in Halle. Was man als Schlen­dri­an abtun könn­te, hat weit­rei­chen­de ge­sund­heits­po­li­ti­sche, wirt­schaft­li­che und ge­sell­schaft­li­che Kon­se­quen­zen.

Über­se­he­ne Morde und Miss­hand­lun­gen
Auf­grund der man­gel­haf­ten Lei­chen­schau­en gehen Morde als na­tür­li­che To­des­fäl­le durch. Min­des­tens ge­nau­so schlimm: Se­nio­ren, die miss­han­delt wur­den und an den Fol­gen ster­ben, er­ken­nen die Ärzte mit­un­ter nicht als Opfer einer Ge­walt­tat. Rü­di­ger Les­sig, Di­rek­tor des In­sti­tuts für Rechts­me­di­zin in Halle, be­rich­te­te auf der Ta­gung „Der tote Kör­per“: „Bei einem von 25.000 von uns be­schau­ten Leich­na­men pro Jahr steckt ein un­ent­deck­tes Tö­tungs­de­likt da­hin­ter.“

Er bit­tet, keine Fotos zu ma­chen. Vorne auf der Lein­wand er­scheint ein blut­über­ström­ter Mann mit einer rie­si­gen Kopf­ver­let­zung. Das Ge­sicht ist ent­stellt. Der Mann sitzt schräg auf einem Sofa, als hätte ihn je­mand ab­sicht­lich so dra­piert. „Auf dem To­ten­schein war ,na­tür­li­cher Tod’ an­ge­kreuzt“, sagt Les­sig und lacht leise. „Soll er etwa gegen die Arm­leh­ne ge­fal­len sein? Das macht keine sol­che Ver­let­zung.“ Vie­les hat er schon er­lebt: Er­schos­se­ne, die laut To­ten­schein einem Herz­in­farkt er­la­gen. Ver­kehrs­to­te, die na­tür­lich ge­stor­ben sein sol­len. Er­häng­te, denen der Kol­le­ge eine Lun­gen­em­bo­lie at­tes­tiert hatte. Äl­te­re Men­schen, die wegen Pfle­ge­feh­lern ge­stor­ben sind, ohne dass das im To­ten­schein auf­tauch­te.
Wer Les­sig hört, er­schrickt unter dem Ein­druck: Nach dem Tod herr­schen in die­sem Land Chaos und Schlam­pe­rei. Man fin­det nicht ein­mal einen Rechts­me­di­zi­ner hier­zu­lan­de, der dem wi­der­spricht. „Die Qua­li­tät der Lei­chen­schau ist er­schre­ckend schlecht“, be­stä­tigt Burk­hard Madea, Di­rek­tor des In­sti­tu­tes für Rechts­me­di­zin am Uni­ver­si­täts­kli­ni­kum Bonn.

Jeder zwei­te To­ten­schein ist falsch
Das ist in höchs­tem Maße be­un­ru­hi­gend, wol­len wir doch si­cher sein, dass das Ver­bre­chen auf­ge­klärt würde, wenn uns einer nach dem Leben trach­te­te oder un­se­re Nächs­ten be­sei­tig­te. Aber man kann lei­der gar nicht si­cher sein. Hoch­ge­rech­net gehen die Ex­per­ten von etwa 2000 nicht na­tür­li­chen To­des­fäl­len pro Jahr aus, die un­er­kannt blei­ben. Und jede zwei­te To­des­ur­sa­che auf dem To­ten­schein stellt sich bei der Über­prü­fung durch eine Ob­duk­ti­on, also der Öff­nung der Lei­che, als falsch her­aus. Das be­sag­te in die­ser Deut­lich­keit schon 1987 eine mul­ti­zen­tri­sche Ob­duk­ti­ons­stu­die. Seit­her haben Fach­ärz­te viele Ver­bes­se­rungs­vor­schlä­ge ge­macht. Pas­siert ist aber nichts. Neue Stich­pro­ben und die Er­fah­run­gen der Me­di­zi­ner be­le­gen das. Nur 43 Pro­zent der Ob­duk­ti­ons­er­geb­nis­se deck­ten sich mit dem Er­geb­nis der Lei­chen­schau, lau­tet das Er­geb­nis einer 2019 er­schie­ne­nen Dok­tor­ar­beit aus der Ar­beits­grup­pe von Rü­di­ger Les­sig. Jeder Zehn­te ster­be in den In­dus­trie­na­tio­nen sogar an einem völ­lig un­er­kann­ten Lei­den, das hätte be­han­delt wer­den kön­nen, be­rich­tet eine wei­te­re Stu­die von 2019.

Jene schlam­pig und falsch aus­ge­füll­ten To­ten­schei­ne bil­den aber die Grund­la­ge der To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik. Sie ist eine der wich­tigs­ten Sta­tis­ti­ken in die­sem Land. Ihr Ran­king ent­schei­det dar­über, wohin das Geld in der Ge­sund­heits­po­li­tik und in der Ge­sund­heits­wirt­schaft flie­ßt. Mil­li­ar­den Euro geben För­der­insti­tu­tio­nen und In­dus­trie auch auf ihrer Grund­la­ge aus.

Die To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik und die Mil­lio­nen
Das Ran­king der To­des­ur­sa­chen füh­ren die herz­kreis­lauf­be­ding­ten To­des­fäl­le an. Kli­ni­ken, noch in der kleins­ten Kreis­stadt, er­öff­nen kar­dio­lo­gi­sche Ab­tei­lun­gen. Auf Platz zwei in der To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik ste­hen die Krebs­er­kran­kun­gen. On­ko­lo­gen haben gute Zei­ten. Die Phar­ma­in­dus­trie ver­dient enorm mit immer spe­zi­fi­sche­ren Me­di­ka­men­ten, die Krebs­kran­ken durch­schnitt­lich ein paar Wo­chen Le­bens­zeit schen­ken. Neu­er­dings gibt es auch mehr Geld für die Sep­sis­for­schung, weil die Blut­ver­gif­tung eine immer häu­fi­ge­re To­des­ur­sa­che sein soll.

In­fek­tio­nen ran­gie­ren hin­ge­gen unter fer­ner Lie­fen mit we­ni­gen Pro­zent der To­des­fäl­le in der Sta­tis­tik. Kaum zu glau­ben, bei all den In­fek­tio­nen, die sich ge­schwäch­te Men­schen be­son­ders in Kran­ken­häu­sern hier­zu­lan­de zu­zie­hen. Der Ob­duk­ti­ons­stu­die zu­fol­ge blei­ben sol­che To­des­fäl­le in­fol­ge von Krank­heits­er­re­gern tat­säch­lich viel­fach un­er­kannt: Bei Män­nern er­kann­ten die Lei­chen­be­schau­er sie zu Null Pro­zent rich­tig, bei Frau­en zu 23 Pro­zent. „Es ist wahr­schein­lich, dass In­fek­tio­nen in der Sta­tis­tik un­ter­re­prä­sen­tiert sind“, sagt Burk­hard Madea. Das be­dingt auch, dass die Phar­ma­in­dus­trie kaum noch neuen An­ti­bio­ti­ka sucht. Die meis­ten Kli­ni­ken hier­zu­lan­de be­schäf­ti­gen nicht ein­mal einen In­fek­to­lo­gen.

„Wir haben auch eine mas­si­ve Miss­ach­tung der ech­ten Grip­pe­fäl­le, der In­flu­en­za. Wenn je­mand an einer Lun­gen­ent­zün­dung stirbt, müss­te der Lei­chen­schau­arzt nach­for­schen, ob eine In­flu­en­za zu Grun­de lag und La­bor­be­fun­de dazu vor­han­den sind. Das macht kaum je­mand. Da haben wir eine mas­si­ve Ver­zer­rung der To­des­ur­sa­chen“, sagt Pa­trick Lar­scheid. Er ist sich si­cher: Wenn die Öf­fent­lich­keit wüss­te, wie le­bens­ge­fähr­lich die In­flu­en­za sein kann, wür­den sich mehr Men­schen imp­fen las­sen. Je nach Sai­son kön­nen die Viren so ris­kant sein wie ein Herz­in­farkt, schätzt das Robert-​Koch-Institut. Aber so genau weiß das eben nie­mand, wenn der Tod nach einer In­flu­en­za einer an­de­ren Krank­heit an­ge­las­tet wird.

Be­such im Ber­li­ner Zen­tral­ar­chiv der Lei­chen­schau­schei­ne. Pa­trick Lar­scheid nimmt einen Sta­pel der ro­sa­far­be­nen To­ten­schei­ne von einem Tisch. „Herz­kreis­lauf­ver­sa­gen als To­des­ur­sa­che. Das ist na­tür­lich gro­ßer Un­sinn. Wenn je­mand in mein Herz schie­ßt, be­kom­me ich auch ir­gend­wie ein Herz­kreis­lauf­ver­sa­gen. Wich­tig ist die Frage, was führ­te zum Ver­sa­gen?“ Nächs­tes Blatt. „Ma­ras­mus. Oh Mann! “Ma­ras­mus” be­deu­tet, dass man nicht mehr isst und trinkt. Das ma­chen alle Men­schen in der Ster­be­pha­se. Ent­schei­dend ist doch, warum.“ Nächs­tes Pa­pier, er atmet hör­bar auf: „Das kann man mal so ste­hen las­sen: Aor­ten­klap­pen­in­suf­fi­zi­enz, da­durch Links­herz­ver­grö­ße­rung und da­durch Herz­schwä­che, die zum Tod führ­te.“

Min­des­tens 90 Pro­zent aller Lei­chen­schau­schei­ne stel­len sich beim blo­ßen Stu­die­ren der Pa­pie­re als feh­ler­haft her­aus, ur­teilt der Rechts­me­di­zi­ner Fred Zack von der Uni­ver­si­täts­me­di­zin Ros­tock. Sie sind bei­spiels­wei­se in sich me­di­zi­nisch un­lo­gisch oder An­ga­ben feh­len. Er hatte über 10.000 Do­ku­men­te ge­prüft. Nur 223 Ur­kun­den er­schie­nen ihm ta­del­los. Dabei hat er die Lei­chen nicht ein­mal in­spi­ziert. Dann wäre wohl kaum ein rich­ti­ges Do­ku­ment üb­rig­ge­blie­ben.

Geld und Ge­wis­sen
Warum ist Ärz­ten die Lei­chen­schau so un­wich­tig? Die ers­ten Ant­wor­ten lau­ten oft, der Dienst an den Le­ben­den habe Vor­rang oder die Ar­beit sei schlecht be­zahlt. Bei­des sind vor­der­grün­di­ge Ar­gu­men­te. Das Sta­tis­ti­sche Bun­des­amt führt wei­ter aus: Jeder drit­te Arzt wisse Be­fra­gun­gen zu­fol­ge nicht ein­mal, dass der To­ten­schein Grund­la­ge des To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik ist. Mit an­de­ren Wor­ten: Der Stel­len­wert der Lei­chen­schau ist vie­len Ärz­ten trotz über hun­dert­jäh­ri­ger Pra­xis nicht be­kannt. In Zei­ten der Di­gi­ta­li­sie­rung und Ap­pa­ra­ti­sie­rung möch­ten au­ßer­dem kaum noch Ärzte den Leich­nam ent­klei­den und an­fas­sen. Das Ab­tas­ten mit den Hän­den – davor haben viele junge Kol­le­gen heute Scheu, be­rich­tet die Ana­to­min Heike Kiel­stein von der Uni­ver­si­tät in Halle an der Saale. Wer den Leich­nam nicht ein­mal be­rührt, kann frei­lich schwer die Lei­chen­star­re oder An­zei­chen von Ge­walt­ein­wir­kun­gen wahr­neh­men. Und dann übe auch die Po­li­zei immer wie­der Druck aus, eine To­des­ur­sa­che an­zu­ge­ben, be­kla­gen Ärzte ge­gen­über dem Sta­tis­ti­schen Bun­des­amt. Denn bei einem nicht na­tür­li­chen oder un­kla­ren Tod muss sie er­mit­teln. Das macht Ar­beit. Der Schlen­dri­an hat auch mit Be­quem­lich­keit zu tun.

Zur Ent­schul­di­gung der Ärzte kann man vor­brin­gen: Viele Men­schen am Le­bens­en­de pla­gen heut­zu­ta­ge meh­re­re Krank­hei­ten, vom Dia­be­tes über eine In­fek­ti­on bis zur Herz­schwä­che. Was davon sie letzt­lich ge­tö­tet hat, ist schwie­rig ein­zu­krei­sen.

Jahr für Jahr prä­sen­tiert das Sta­tis­ti­sche Bun­des­amt die lan­gen Zah­len­ko­lon­nen der To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik. In Bezug auf die Qua­li­tät muss die Be­hör­de selbst ein­räu­men, dass über die Ge­nau­ig­keit keine Aus­sa­ge ge­macht wer­den könne. Viel­mehr be­klagt sie sogar die „nach­läs­si­gen Ein­tra­gun­gen“ in die To­ten­schei­ne und „un­nö­ti­ge Ver­zer­run­gen“ mit­un­ter durch un­le­ser­lich aus­ge­füll­te Pa­pie­re. Sie bie­tet seit ge­rau­mer Zeit Fort­bil­dun­gen an, damit Ärzte sorg­fäl­ti­ger mit den Lei­chen um­ge­hen. Doch die Me­di­zi­ner zei­gen kaum In­ter­es­se.

Ma­ro­des Mau­er­werk und wie wei­ter?
Die Nach­läs­sig­keit der Ärzte ist nicht ein­mal die ein­zi­ge Feh­ler­quel­le der To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik, er­klärt das Sta­tis­ti­sche Bun­des­amt. Das Lei­chen­schau­we­sen ist Län­der­sa­che. Dort sit­zen die sta­tis­ti­schen Be­hör­den, die die Hand­schrift der Me­di­zi­ner ent­rät­seln und einer Zif­fer im in­ter­na­tio­na­len Klas­si­fi­ka­ti­ons­sys­tem der Krank­hei­ten, dem ICD, zu­ord­nen müs­sen. Die Ver­ga­be der Codes weicht aber von Bun­des­land zu Bun­des­land er­heb­lich ab. Das ver­zerrt die To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik noch zu­sätz­lich, klagt die obers­te Sta­tis­tik­be­hör­de. Beim Tod nach Herz­schwä­che und an­de­ren Herz­lei­den ist nach­ge­wie­sen, dass star­ke re­gio­na­le Un­ter­schie­de in­ner­halb Deutsch­lands zu­sätz­lich auf die un­ter­schied­li­che Co­die­rungs­pra­xis in den Be­hör­den zu­rück­ge­hen. Auch des­halb star­ben 2011 in Bre­men nur 34 Men­schen auf hun­dert­tau­send an einem Herz­in­farkt, in Sachsen-​Anhalt aber mehr als drei Mal so viele – 104 auf hun­dert­tau­send. In Mecklenburg-​Vorpommern er­la­gen wie­der­um fast drei Mal so viele Män­ner an Krank­hei­ten des Ver­dau­ungs­sys­tems wie in Schleswig-​Holstein. Die Zu­nah­me der Sep­sis­to­ten füh­ren Ex­per­ten eben­falls dar­auf zu­rück, dass die Ämter öfter als frü­her die ent­spre­chen­den Zif­fern ver­ge­ben. Ei­ni­ge Sta­tis­ti­sche Lan­des­äm­ter nut­zen nun Com­pu­ter­pro­gram­me, um die lü­cken­haf­ten und oft fal­schen An­ga­ben auf den To­ten­schei­nen we­nigs­tens ein­heit­lich via Soft­ware zu über­set­zen. Diese Pra­xis er­in­nert an ein Haus mit ma­ro­dem Mau­er­werk, das man uni­form ver­putzt, damit die Un­eben­hei­ten ver­schwin­den.

Woran die Men­schen wirk­lich hier­zu­lan­de ster­ben, weiß nie­mand genau.

Nun hat der Staat die Ge­büh­ren­ord­nung über­ar­bei­tet, und der Satz für die Lei­chen­schau steigt ab 2020 auf ma­xi­mal 166 Euro. Ob das viel än­dert? Da die schlech­te Be­zah­lung nur eine Ur­sa­che des Miss­stan­des ist, darf man kei­nen grund­le­gen­den Wan­del er­war­ten. Und: Die ein­zi­ge Mög­lich­keit die Dia­gno­se der Lei­chen­schau zu über­prü­fen, bie­ten stich­pro­ben­ar­ti­ge Aut­op­si­en. Hier­zu­lan­de wer­den aber seit Jah­ren immer we­ni­ger Tote ob­du­ziert. Nur­mehr an­dert­halb Pro­zent sol­len es sein. Für eine Qua­li­täts­si­che­rung der Lei­chen­schau und der To­des­ur­sa­chen­sta­tis­tik wären zehn Pro­zent an­ge­mes­sen, for­dern Rechts­me­di­zi­ner. In Skan­di­na­vi­en, Großbri­tan­ni­en und Dä­ne­mark lie­gen die Ob­duk­ti­ons­ra­ten deut­lich höher, teils in der Grö­ßen­ord­nung von 30 Pro­zent. Das und eine ge­wis­sen­haf­te Lei­chen­schau wären ein ech­ter Bei­trag zu mehr Rechts­si­cher­heit und zur fai­ren Ge­sund­heits­fi­nan­zie­rung.